Statiner – kolesterolsänkarna som splittrar läkarkåren

Mer än hälften av Sveriges vuxna befolkning har ett förhöjt kolesterolvärde, det som också benämns höga blodfetter. Dessa fetter ansamlas tillsammans med kalk i kärlen som då blir stelare och trängre, varvid blodet får svårt att passera. Tillståndet kallas ateroskleros, eller i dagligt tal åderförkalkning, och är enligt Hjärt-Lungfonden den viktigaste orsaken till kardiovaskulära händelser som hjärtinfarkt, kärlkramp och stroke.

Ungefär en miljon svenskar äter medicin för hjärt- och kärlproblem – och vanligast är statiner. Denna typ av läkemedel verkar genom att hämma ett enzym, HMG-CoA-reduktas, som är viktigt för produktionen av kolesterol.

Omtvistad nytta av behandlingen

Men nyttan av behandlingen är omtvistad bland läkare. Uffe Ravnskov, numera pensionerad medicine doktor och specialist i internmedicin, är en av dem som under många år hävdat att själva infallsvinkeln är fel. Ett förhöjt kolesterolvärde är inte farligt och dessa patienter är inte mer åderförkalkade än de med ett lägre, säger han. Däremot verkar statinerna ändå hjälpa, enligt Uffe Ravnskov.

– Medicinen har effekt men på något annat sätt än genom att sänka kolesterolet, säger Uffe Ravnskov.

I debatten talar man om LDL respektive HDL. LDL står för low-density lipoprotein – det ”onda” kolesterolet som sänks med hjälp av statiner och HDL för high-density lipoprotein – det ”goda” kolesterolet. (I själva verket är LDL respektive HDL små transportpaket som innehåller kolesterol, se faktaruta.)

Vid till exempel viktnedgång och motion minskar mängden LDL till förmån för HDL, vilket då brukar anses positivt. Men enligt Uffe Ravnskov kan hälsovinsterna i stället bero på annat.

– När vi ökar i vikt blir våra celler mindre känsliga för insulin och vi kan drabbas av diabetes som i sin tur kan leda till hjärtinfarkt, på grund av åderförkalkning och andra kärlproblem. Fysisk aktivitet vidgar i stället kranskärlen så att de inte täpps till lika lätt.

Omfattande biverkningar

Till sist, säger Uffe Ravnskov, minskar statiner visserligen både incidensen, alltså hur många i en population som under en avgränsad tid blir sjuka, och mortaliteten, det vill säga dödsfallsfrekvensen, men så lite att det snarast är försumbart. I det läget blir frågan om de ofta diskuterade biverkningarna viktiga.

– De är omfattande och spänner från muskelproblem och leverskador till diabetes, störda hjärnfunktioner, idiopatisk polyneuropati som är oförklarliga smärtor och känselrubbningar, och till och med cancer.

Men Bo Angelin, professor i klinisk metabolisk forskning vid Karolinska institutet, har en helt annan syn på statiner.

– Dödligheten minskar absolut. Ingen ifrågasätter mediciner mot till exempel högt blodtryck och diabetes, vilket också är helt riktigt. Statiner är faktiskt ännu mer verkningsfulla.

Ärftlig kranskärlssjukdom kräver medicin

Själv jobbar han med patienter som lider av så kallad familjär hyperkolesterolemi, FH. Det är en genetisk sjukdom hos cirka 50 000 svenskar, men bara ungefär 2 000 har fått diagnosen. Personer med FH har ett förhöjt LDL redan från födseln och vid 45-50 års ålder har hälften av männen insjuknat i allvarlig kranskärlssjukdom medan motsvarande ålder för kvinnorna är 55-60 år. Alla i den här gruppen måste helt enkelt äta statiner och ofta också en annan typ av kolesterolsänkare, PCSK9-hämmare, för att inte dö alltför tidigt. Ändå händer det ibland att någon avbryter sin behandling på grund av att den ifrågasätts både inom läkarkåren och ute i samhället.

– Jag tycker att det är bra att vi läkare diskuterar inbördes och är kritiska mot forskningsresultat men just de här fallen är tragiska, säger Bo Angelin.

Egentligen finns det inget LDL som är för lågt, menar han. Hittar man bara måttligt förhöjda värden bör statiner sättas in. Och att de som behandlas ofta upplever muskelproblem, som smärta, myalgi, eller blir svaga och får svårt att röra sig, myopati, är ju inte så konstigt eftersom de personerna ofta är äldre med helt normala krämpor.

– När man i studier givit en grupp patienter statiner och en kontrollgrupp placebo har man nästan aldrig kunnat påvisa några skillnader i biverkningar mellan dem. ”Noceboeffekten” är stor vid statinbehandling.

Synd med svartvit bild av statiner

Ute i den praktiska verkligheten befinner sig Jörg Carlsson, hjärtläkare på Länssjukhuset i Kalmar och adjungerad professor i hälsovetenskap på Linnéuniversitetet. Han tycker att det är synd att bilden av statiner ofta är så svartvit och ser två huvudsakliga grupper med olika behov. Precis som Bo Angelin säger han att den ärftliga dispositionen för höga kolesterolvärden, den familjära hyperkolesterolemin (FH), gör valet enkelt – de patienterna måste äta statiner för att inte dö i förtid. Och de som redan blivit sjuka, till exempel haft en hjärtinfarkt eller stroke, behöver medicinen som en sekundärprevention, för att förhindra ett återfall.

– För resten av oss är i stället primärprevention som råd om goda levnadsvanor bättre, till exempel att sluta röka, dricka lagom mycket alkohol, äta rätt samt motionera regelbundet och försöka att inte stressa.

Men forskningen kring statiner är ibland svår att tolka, menar Jörg Carlsson. Till exempel har kvinnor före menopausen ett naturligt skydd mot hjärt- och kärlsjukdomar genom könshormonet östrogen, vilket leder till att de blir alltför få i statistiken och underlaget därmed för litet för att det ska gå att dra generella slutsatser av det

Att statiner skulle utgöra en risk för cancer avfärdar han dock bestämt.

– Det har ibland hävdats att ett högre kolesterolvärde hos äldre snarast skulle vara positivt, att det skulle leda till ett längre liv. Men förklaringen i stället är att låga kolesterolvärden i den specifika patientgruppen kan tyda på cancer och andra kroniska sjukdomar. Så nej, statiner ger inte cancer men bland annat cancer kan ge låga kolesterolnivåer.

Text: Carina Östman på uppdrag av forskning.se

Statiner är ett samlingsnamn för kolesterolsänkande läkemedel som innehåller de verksamma ämnena simvastatin, atorvastatin, pravastatin, fluvastatin eller rosuvastatin – vilket ofta återspeglas i själva läkemedlets namn. De tas i tablettform och hämmar enzymet HMG-CoA-reduktas, som katalyserar kroppens egen nybildning av kolesterol.

När aktiviteten hos HMG-CoA-reduktas hämmas, bildas mindre kolesterol i kroppen. De kolesterolreceptorer som finns i levern noterar då ett kolesterolunderskott, och fångar istället upp ämnet från blodet där det annars skadar kärlen.

Det finns också andra typer av kolesterolsänkande läkemedel. En är så kallade PCSK9-hämmare. De verkar precis som statiner genom en ökad koncentration av LDL-receptorer på levern men är antikroppar som måste injiceras en till två gånger i månaden. Dessutom är de mycket dyra och ges subventionerade bara till vissa patientgrupper. Effekten är dock större, reduktionen av LDL i blodet ligger mellan 50 och 60 procent jämfört med kring 40 procent för statiner.

Källa: Jörg Carlsson, hjärtspecialist vid länssjukhuset i Kalmar