Tema

Munskydd eller inte? – det är frågan..

Omvärlden skärper reglerna om munskydd i offentliga miljöer – Sverige ligger lågt trots en skenande pandemi. Vissa forskare säger att munskydd räddar liv, andra att de inte är värda besväret. Så vad är sant?

Gör vi rätt eller fel i Sverige som inte har en allmän rekommendation om att använda munskydd? Och varför är åsikterna så starka – och så olika – om munskydd? Det är väl bara att undersöka hur bra de fungerar, kan man tycka.

I en genomgång i forskningstidskriften Nature i oktober 2020, konstateras att det är självklart att munskydden behövs inom sjukvården för att hindra smittspridningen, men när det gäller skydd som används av allmänheten är data ”röriga, olikartade och ofta snabbt hopkomna”. Och det visar sig att samma forskningsresultat kan leda till helt olika slutsatser beroende på vem man frågar.

– Det är fel att säga att de inte gör nytta, säger Juan Jesus Carrero, professor i epidemiologi vid Karolinska Institutet som undersökt effektiviteten hos munskydd av tyg.

Så gör andra länder

I Sverige är det bara är en liten minoritet som bär munskydd. I många länder, till exempel Spanien och Frankrike, har det blivit obligatoriskt, och på vissa platser till och med straffbart att inte ha munskydd på utomhus. De nordiska länderna var länge återhållsamma med rekommendationer på munskydd, men Norge och Finland har efter sommaren 2020 gjort det för vissa allmänna platser. I slutet av oktober införde Danmark krav på att bära munskydd i matbutiker och i kollektivtrafiken. Sverige intar en särställning, Folkhälsomyndigheten säger att det kan finnas situationer ”där munskydd kan vara av värde”, men ger inga mer specifika rekommendationer eller krav. Världshälsoorganisationen WHO rekommenderar sedan juni 2020 munskydd i situationer där det är svårt att hålla avstånd.

– Vi vet att de fungerar och det är därför vi har använt dem i över hundra år i tidigare pandemier, och även i vardagslag på sjukhus. Sen är det en komplicerad sak att införa en allmän rekommendation. Jag vet att man kan använda dem fel. Jag är själv från Spanien och har sett hur folk beter sig där, när det är varmt, när man ska prata med andra. De blir lätt hängande på hakan. Så man behöver utbilda människor om hur de ska använda munskydden, och det kräver att det finns miljontals munskydd tillgängliga rent logistiskt. Det kostar samhället pengar, men det är ingen tvekan om att det är en viktig komponent för att hantera pandemin.

Bomull i två lager

Tillsammans med kolleger har Juan Jesus Carrero i en internationell studie undersökt filterförmågan hos munskydd av tyg i en så kallad metastudie, där de går igenom resultat från tidigare forskning.

De tittade på 25 publicerade artiklar som jämförde tygmunskydd av olika typer. Flera av dessa undersökningar är gjorda med tygfilter på modeller av huvuden där man låter en luftström passera, och sedan mäter hur mycket av partiklar, virus eller bakterier som filtret fångar upp.

Testerna var utförda på lite olika sätt vilket gjorde dem svåra att jämföra. Men slutsatsen från forskarna är att vissa munskydd av tyg ger ett bra skydd, både mot att sprida virus och mot att andas in dem.

– Vi var ute efter att hitta en typ av munskydd som skulle kunna användas över hela världen. Något som både är billigt och åtkomligt för vanligt folk. Och resultaten visar tydligt att en ansiktsmask av tyg, till exempel bomull i minst två lager kan vara en viktig pusselbit för att minska smittspridningen, säger Juan Jesus Carrero.

Han får visst mothugg av Åsa Melhus som är professor i klinisk vid Uppsala universitet. Hon är tveksam till att tyg fungerar bra som skydd, och anser att munskydd överhuvudtaget inte alltid är en bra sak.

Självklart inom sjukvården

– För oss inom sjukvården är det självklart med munskydd även om det inte ger ett hundraprocentigt skydd. Men man ska komma ihåg att munskydd är ett komplement till andra åtgärder. Och fel använt skyddar det inte alls, säger Åsa Melhus som har lång erfarenhet av munskydd i arbetet, men är betydligt mer tveksam till munskydd som ett sätt att hantera pandemin.

– Det kräver kunskap och träning. Vi ser ju att munskydden ofta dras upp och ner och då kommer viruset på händerna, och sen vidare därifrån. Om man ska införa krav på munskydd krävs det en rejäl pedagogisk insats med kampanjer på tv och allt som hör till. Man ska komma ihåg att det kostar. Jag är glad att vi har valt den linje som vi har gjort, eftersom det är rätt jobbigt att bära munskydd. Nu när vi ser att många blir smittade, som just nu här i Uppsala. kanske det kan vara värt det. Men på platser med få fall, skulle det vara mindre meningsfullt.

Munskydd indränkt i antikroppar från en struts

Kan strutsar ge oss effektivare munskydd? Den japanske veterinären Yasuhiro Tsukamoto har länge ägnat sig åt att forska på strutsar. För några år sen upptäckte han att de stora fåglarna sällan blev sjuka. Det visade sig att de har ett mycket starkt utvecklat immunförsvar och klarade av angrepp från många vanliga virussjukdomar.
Tsukamoto fick då idén att utvinna antikroppar från strutsägg för att använda dem i sjukvården och att också förse munskydd – som används flitigt i Japan – med antikroppar från strutsarna. Under svininfluensan 2009 såldes över 12 miljoner munskydd försedda med antikroppar mot viruset H1N1. Senare har man fått strutsarna att bilda antikroppar mot bland annat denguefeber, och i mars rapporterades att Tsukamotos företag Ostrich Pharma fått fram antikroppar ur strutsäggen mot Sars-cov-2-viruset. Så kanske vi snart ser munskydd med inbyggda antikroppar från struts på apoteket.

Labbresultat kontra verklighet

Man kan alltså se att olika typer av munskydd kan hindra viruset i laboratoriemiljö, men trots det så är evidensen fortfarande svag för att munskydd har effekt mot spridningen av coronasmitta i en större befolkningsgrupp. Det säger Kjell Torén, professor och överläkare på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg på avdelningen för samhällsmedicin och folkhälsa.

– Jag håller med om att ett bra munskydd kan vara effektivt i vissa situationer, och rent logiskt så borde det vara en bra åtgärd. Men själva poängen är att man måste testa innan man går ut med allmänna råd. Det är precis som med ett nytt läkemedel som kräver stora tester i det som kallas fas 3 och 4, alltså med många deltagare. Vi talar om användning i en hel population. Då måste man vara försiktig när det gäller allmänna rekommendationer, säger Kjell Torén, som också beklagar att debatten blivit så polariserad.

Munskydd för att inte smitta andra:
Ett vanligt munskydd av engångstyp är en så kallad kirurgisk mask. Den är gjord av någon typ av syntetisk väv, oftast ljusblå och fungerar som ett stänkskydd som hindrar bäraren att sprida små droppar av saliv som följer med utandningen. Kirurgiskt engångsskydd kan tvättas och återanvändas men ger då sämre skydd.
Munskydd av tyg kan se ut på många sätt, men kräver ett antal lager. Enligt studien från Karolinska Institutet behövs minst 3-4 lager av till exempel bomull och flanell. Åsa Melhus, bakteriolog vid Uppsala universitet, menar att det krävs mer än sex lager för att hindra de små viruspartiklarna att tränga igenom. Det är också viktigt att tyget är vävt tätt. Munskydd av tyg ska tvättas hett mellan varje användning. Om du köper en tygmask ska den vara CE-märkt.

Andningsskydd skyddar även dig själv:
Munskyddet har formen av en kupa, och finns i skyddsklasserna FFP1, FFP2 och FFP3. Vanligast i den svenska sjukvården är FFP2. Beteckningen N95 är också vanlig. Det är en amerikansk klassificering som ungefär motsvarar FFP2. KN95 är motsvarande kinesiska typ. Ju högre numret är desto högre är maskens fibertäthet och således även skyddet, även om ingen av dem kan ge ett hundraprocentigt skydd. För att ett andningsskydd ska vara effektivt så krävs att det är väl inpassat till ansiktet och att bäraren är slätrakad. Andningsskydd är i första hand avsedda för personer som arbetar i riskmiljöer och finns med eller utan ventiler.

Det finns trots allt ett antal försök att utvärdera vad som händer när munskydd blir obligatoriska i en hel befolkning. En sammanställning i medicintidskriften The Lancet, från sommaren 2020 citeras ofta som ett argument för att vi ska använda munskydd, och är också den som Europeiska smittskyddsinstitutet, ECDC, utgår ifrån när de säger att det finns ökade bevis för att munskydd kan vara en viktig del i att bekämpa pandemin.

Artikeln sammanfattar ett stort antal studier från de senaste decennierna av hur både social distansering och munskydd påverkar smittspridningen, med data från bland annat sars-epidemin, svininfluensan och covid-19. Och konstaterar klart och tydligt att munskydd kan minska smittan.

Men alla håller inte med. Kjell Torén, professorn på Sahlgrenska sjukhuset tycker att den ger ett ganska svagt stöd för kravet på munskydd till alla.

– Man landar i rimliga bedömningar, men när det specifikt handlar om den allmänna befolkningen så bygger den framför allt på tre mindre studier från Kina och Vietnam där bara två visade effekt av munskydd. Det räcker inte, anser jag. Vi har inte evidensen för att munskydd till alla är en bra idé. Dessutom verkar ju smittan öka nu i många länder, trots att de har påbjudit munskydd.

Jan Lötvall är överläkare på samma sjukhus och professor i allergologi vid Göteborgs universitet tycker precis tvärtom.

Munskydd inomhus effektiva

– Det finns nu så många exempel på studier som visar att munskydd för allmänheten minskar spridningen av covid-19, även om de var för sig inte är fullständiga bevis eller kan verka som enstaka anekdoter. Det står klart att munskydd inomhus vid nära kontakter är effektiva, säger han.

Jan Lötvall tycker att den nämnda metastudien i Lancet är ett av de bästa exemplen på en forskningsartikel som tydligt talar för munskydd – han gör alltså en annan bedömning av samma material än vad Kjell Torén gör. Han nämner också historien med de anställda på ett Starbuckskafé i Sydkorea, där 27 gäster smittades av en besökande kvinna, medan de fyra i personalen som bar munskydd klarade sig. Ett annat internationellt omtalat exempel är de två hårfrisörskor i Missouri i USA som smittade sina familjer med viruset, men inga av sina kunder eftersom frisörskorna bar munskydd när de var på jobbet.

Under oktober kom också en studie som jämför delstater i USA som haft olika regler för allmänheten, och som säger att i de delstater som krävt användning av munskydd har smittspridningen varit cirka nittio procent lägre än i stater där man inte krävt munskydd.

– Detta är det närmaste man kan komma en regelrätt vetenskaplig studie som ger evidens för effekten av munskydd hos allmänheten, säger Jan Lötvall.

Fler bevis – varför fortsätter diskussionen?

Andra exempel på forskning som dyker upp i debatten är bland annat en undersökning från den tyska staden Jena, där man införde obligatoriska munskydd i ett tidigt skede av pandemin, redan i början av april. Tyska epidemiologer har sedan jämfört smittspridningen i Jena med liknande tyska städer och kommit fram till att munskydden minskade ökningstakten i smittspridningen i Jena med 40 procent.

En annan, ännu inte expertgranskad metastudie som finns publicerad på databasen Medrxiv, analyserar pandemins verkningar i 200 länder med avseende på en rad faktorer, bland annat användandet av munskydd. Och den fann att ökningen i dödlighet per capita var fyra gånger lägre på platser där det var norm eller tvång att använda munskydd.

Så då är väl saken klar?

Inte alls visar det sig. Det finns en rad invändningar. En av dem är att sådana här studier bygger på antaganden om att folk verkligen använder munskydden och att de gör det på rätt sätt. Samtidigt med munskydd införs ju också en rad andra restriktioner om att hålla avstånd, förbud mot folksamlingar, stängningar av butiker och restauranger med mera, med mera. Är det då munskydden eller de andra reglerna som har mest effekt? Det är svårt att skilja ut vilken verkan de olika åtgärderna har.

När det gäller Jena-studien är Kjell Torén tveksam.

– Det kan hända att siffrorna stämmer, men det är ingen systematisk genomgång. Det är en enda studie som behandlar några veckor på en plats. Man kan inte luta sig mot ett så litet material och dra allmänna slutsatser, säger han.

Jan Lötvall gör en helt annan bedömning.

– Evidensen för munskyddens effekt mot smittspridning är stark. Personligen tror och tycker jag att vi kunde ha ett mycket öppnare samhälle om vi rekommenderade munskydd åt alla i publika sammanhang inomhus. Vi skulle kunna gå mer på bio och kanske teater om det krävdes. Äldre skulle kunna röra sig mer i samhället. Kanske med lite ytterligare åtgärder för vissa arrangemang.

Text: Tomas Lindblad på uppdrag av forskning.se

Så vad ska en osäker medborgare göra?

Forskning pågår verkligen, men någon konsensus om hur viktiga munskydden är i kampen mot coronapandemin finns ännu inte. Vissa forskare ser bristen på tydliga rekommendationer som ett problem, andra är glada för att vi slipper ha dem. Så vad är sant?

Det går att dela upp frågan om munskyddens effekter i två huvudspår: Hur bra är de rent tekniskt på att filtrera bort smittämnen på väg ut eller in ur andningsluften? Det vill säga, hur mycket skyddar de bäraren och/eller hens omgivning från virus? Och vad händer med smittspridningen om alla ska använda munskydd? Alltså, hur ser effekterna ut på befolkningsnivå?

Svaren på de frågorna går att sammanfatta så här: Ett godkänt munskydd kan begränsa mängden virus till eller från den närmaste omgivningen – men då krävs att det används rätt. Och synen på hur effektivt de stoppar partiklarna kan variera. Och det är fortfarande oklart hur ett allmänt krav på munskydd påverkar spridningen av covid-19 i en befolkning. Forskningsresultaten värderas olika av olika forskare.

Internationell forskning stöder användningen av munskydd och att de minskar risken både att bli smittad av och att sprida coronaviruset. Men exakt hur bra de är, vilken typ ska man ha och i vilka situationer de gör nytta, det är en betydligt mer komplicerad fråga. Skiljelinjen i Sverige går mellan de som vill ha en allmän rekommendation och de som tycker att man ska begränsa användningen till högriskmiljöer, eller lokala utbrott.

Oavsett vilken inställning man har så kommer man inte ifrån grundreglerna: håll avstånd och tvätta händerna!

Vi finns där du är @forskningsnyhet

Munskydd eller inte? – det är frågan..

 lästid ~ 11 min