Tema

Pest eller ebola – så förhindras nya epidemier

Pesten är långt i från utrotad. Bakterien bakom digerdöden, Yersinia pestis, fortsätter skörda liv på flera håll i världen. På Madagaskar ska ett utökat FN-organ, 700 bybor som äter antibiotika och en ebolaexpert hindra en repris från 2018, då tusentals människor smittades.

Femåriga Andry pekar på bilden på mobiltelefonens skärm. Det är en selfie med en pojke och en kvinna som tittar rakt in i kameran. Deras ansikten täcks till hälften av stora munskydd. Hans mamma Lova undrar om han minns var bilden av dem är tagen.

– Det var där de gav oss sprutor, säger Andry.

Allt började i oktober 2017 när Lova och Andry besökte en släkting i norra delarna av landet. Vid det laget hade ett 30-tal personer dött av pesten i Madagaskar, vilket i sig inte är något ovanligt. Varje år drabbas landet av mindre, oftast lokala, pestutbrott under den så kallade pestsäsongen mellan augusti och mars.

Skillnaden den här gången var att smittan spreds inne i flera tätbefolkade städer. Av rädsla för smittan bestämde Lova att familjen skulle åka hem efter bara en natt. Men det var försent.

På väg hem fick Lova ett samtal från släktingen som berättade att flera av hennes kollegor på sjukhuset där hon arbetade hade insjuknat i pest. Nu hade släktingen tagit ett test som visade att även hon var smittad.

– Jag blev väldigt rädd, jag vet ju att det är en dödlig sjukdom och min son satt redan i bilen och hostade, säger Lova.

Sjuksköterskan Andrianiaina Solofo tar fram ett snabbtest för pest på sjukhuset i regionhuvudstaden Tsiroanomandidy. I regionen, där byn Beranonorana ligger, har tio personer dött. Pestsäsongen pågår från augusti 2018 till och med mars 2019.

Ungefär samtidigt anlände Gilbert Kayoko till Madagaskar för att leda Världshälsoorganisationen (WHO:s) arbete mot pesten. Han är läkare från Kongo och specialist på smittsamma sjukdomar. Bland annat var han med om att stoppa ebolaepidemin i Västafrika 2014 och har sedan dess arbetat med utbrott av både gula febern och Rift valley-feber i Niger. Men ett pestutbrott av den här digniteten hade han aldrig tidigare sett.

– Det stora antal fall som vi då hade i storstadsområdena på Madagaskar saknar motstycke, säger han.

Sprids genom bett från loppor

För de flesta är pesten tätt förknippad med digerdöden, det svenska namnet på pandemin som under 1300-talet dödade omkring 60 procent procent av Europas befolkning och spreds över stora delar av världen.

Men bakterien Yersinia pestis, som sprids till människor genom bett från loppor, som i sin tur använder råttor och andra gnagare som värddjur, ligger bakom flera förödande utbrott under människans historia.

Den senaste stora epidemin – den så kallade tredje pestpandemin – drabbade främst Kina och Indien i slutet på 1800-talet och dödade minst 10 miljoner människor. I dag förekommer pesten i 19 länder, främst i mindre utvecklade områden av Afrika, men även i Peru och i USA.

På sjukhuset i Tsiroanomandidy kan personalen utföra snabbtester för pest på patienter som uppvisar symtom. Men prover måste även skickas till Antananarivo för att få säkert svar från ett laboratorium.

För Gilbert Kayoko gällde det att snabbt skapa en bättre organisation och att få ut resurser till Madagaskars hälsodepartement och de biståndsorganisationer som är involverade i arbetet. Övervakning, kommunikation och diagnostisering behövde förbättras samtidigt som tusentals personer utbildades i pesthantering inom sjukvård och smittspårning.

Men när Lova och Andry behövde vård var den förbättrade organisationen ännu inte på plats. Efter att Andry fått ett positivt provsvar för lungpest sattes de i en ambulans med tre andra pestsjuka personer. När de anlände till sjukhuset visste personalen inte var de skulle göra av de smittsamma patienterna.

– De släppte inte ut oss, vi var instängda i ambulansens bakre del i flera timmar. De hade sprejat hela ambulansen med bekämpningsmedel mot loppor och jag fick svårt att andas. Jag trodde att jag höll på att dö och samtidigt var jag rädd att Andry inte skulle klara sig, säger Lova.

Väl inne på sjukhuset behandlades de med antibiotikainjektioner varannan timme under de första dagarna. Båda tillfrisknade och efter drygt två veckor kunde de komma hem igen.

– Familjen trodde vi skulle dö men under sjukhusvistelsen kunde de inte ens hälsa på oss. Det var en svår tid som vi helst vill lägga bakom oss, säger Lova.

Tre olika sorters pest

Böldpest: den pest som smittar från loppa till människa med hög feber, frossa och synlig förstoring av lymfkörtlar och/eller bölder. Smitta sker ofta när loppans tidigare värddjur, oftast en råtta, dör. Större utbrott bland människor föregås ofta av en pestepidemi bland gnagare. Obehandlad är dödligheten 30 till 50 procent.

Lungpest: Uppstår när pestbakterierna når lungorna. När lungpest uppstått kan sjukdomen spridas mellan människor. Obehandlad är sjukdomsförloppet snabbt och med närmare hundra procents dödlighet.

Blodpest: Smittar från loppor eller via hantering av ett smittade djur och orsakar hög feber, frossa, extrem svaghet. Hud och andra kroppsvävnad, särskilt på tår och fingrar, kan svartna och dö.

Bild: Pestloppan (Xenopsylla cheopsis) svullen av blod efter att den har ätit.
Källa: Centers for disease control and prevention, Folkhälsomyndigheten.

När Gilbert Kayoko och hans kollegor till slut fick stopp på utbrottet kunde de räkna till 2417 smittade och över 200 döda. Pestsäsongen 2017/18 var den värsta på över 50 år. Det är att jämföra med en normalt pestsäsong på Madagaskar då antalet smittade ligger kring 200.

Ett slutgiltigt utrotande av pesten är inte nära förestående. Men att det i framtiden skulle uppstå en ny pestpandemi, alltså en global smitta av pest, är osannolikt. En av anledningarna, förklarar Christian Giske, professor i klinisk mikrobiologi på Karolinska institutet, är att de flesta samhällen, och världssamfundet i stort, numera har en större beredskap för att hantera smittor.

– I dag ger även den tekniska utvecklingen en jättefördel. Man kan ta prover och fastställa en dna-sekvens på ett smittämne med hjälp av något som är lika enkelt som ett USB-minne. Det går att göra ute i fält vilket avsevärt förbättrar förutsättningarna för att kämpa mot epidemier och pandemier, säger han.

En invånare i byn Beranonorana tittar på en så kallad Kartman -box som används för att fånga råttor och bespruta dem med loppdödade medel innan de åter släpps fria. Under pestsäsongen dödas inga råttor eftersom det ökar risken för att lopporna sprids till människor.

I fallet med pesten handlar det förstås även om att det numera finns ett botemedel i vanlig antibiotika. Så länge behandlingen sätts in i tid är överlever så gott som alla böldpesten medan lungpest fortfarande kan vara dödlig. För den senare är dödligheten närmare hundra procent om den som insjuknar inte får behandling.

Enligt Christian Giske är det istället olika typer av luftburna smittor som mänskligheten bör vara vaksam inför.

– Brett uttryckt handlar det om olika former av influensor och luftvägsvirus, där vi har exempel som sars, mers och svininfluensan. Faran är om det dyker upp ett sådant virus med hög dödlighet och som får stor spridning.

– Då skulle man försöka ta fram ett vaccin snabbt, men för en del luftvägsvirus kan det ta lång tid och det går inte att påbörja framtagningen förrän efter att de första sjukdomsfallen dykt upp. I övrigt gäller det att arbeta förebyggande och med isolering av de som insjuknat.

Han avslutar dock med att ge lugnande besked.

– Det finns ett stort intresse för frågan bland folkhälsomyndigheter och på det Europeiska smittskyddsinstitutet. Det pågår mycket forskning och det är inte många dimensioner som lämnas därhän, säger Christian Giske.

Fortsätter skörda liv

Men även om Yersinia pestis inte längre riskerar att förgöra civilisationer så kommer den fortsätta att ta liv på platser som Madagaskar. Detta vet läkaren Mandrosovololona Harija alltför väl när hon tittar ut över de gröna kullarna från sin plats i den fyrhjulsdrivna pickupen. Fordonet kränger och skumpar när det far fram genom den otillgängliga landsbygden på väg mot byn Beranonorana, cirka fem timmars resa västerut från Antananarivo.

Läkaren Mandrosovololona Harija tar tempen på 22-åriga Nirinas barn. ”Vi var väldigt oroliga efter att två av våra grannar dött, men har vi fått mediciner så det känns lugnare nu”, säger Nirina.

I slutet av november dog ett medelålders par av pest i den lilla byn. Sedan dess bedriver Mandrosovololona Harija en regelbunden kontaktspårning bland invånarna. Gemenskapen bland grannarna är stor och många besökte paret när de var sjuka. Nu räknas 700 personer som smitt-kontakter. Samtliga har satts på en femton dagar lång förebyggande antibiotikakur.

Mandrosovololona Harija för protokoll och går runt med termometern för att kontrollera att ingen fått feber sedan gårdagens besök. En man med slitna kläder och få tänder kvar i munnen stiger fram. Han presenterar sig som Nambinamanana och han berättar att mannen i paret som dog var hans bror.

– Om jag besökte honom vid han sjuksäng?, säger han och spärrar upp ögonen i en förvånad min.

– Självklart gjorde jag det, det var ju min bror!

På sin dödsbädd beskrev brodern för honom hur det kändes att ha lungpest. Hur svårt det var att andas, och hur det brände som en eld i bröstet.

– Han sa ”jag kan inte hantera den smärta jag känner” och så hade han det tills han dog, säger Nambinamanana utan att vika undan med blicken.

Byn Beranonorana ligger i distriktet Tsiroanomandidy i Bongolavaregionen. En region i den centrala delen av Madagaskar, 160 km väster om huvudstaden Antananarivo. Antalet invånare i regionen är 326 600. Och terrängen kuperad österut, men västerut är det mer bergigt. Källa. Wikipedia

Trots att den nya pestsäsongen bringat nytt lidande i byar som Beranonorana så kan Gilbert Kayoko inte vara annat än nöjd när vi möter honom på hans kontor i FN-huset i centrala Antananarivo. Den nu pågående pestsäsongens första fall kom, precis som väntat, i mitten av augusti. Fram till den sista november hade 117 personer smittats och ”bara” fjorton dött. Inga större städer har drabbats.

– Vi kan inte korsa armarna och tro att vi är färdiga. Men man kan säga att våra åtgärder fungerar, det ser inte ut att bli ett nytt stort utbrott i år, säger han.

Hemma i byn berättar Nambinamanana om utbildningen som han och hans grannar fått: buskage som råttor kan vistas i ska brännas och sopor, särskilt matrester, måste alltid städas undan.

Men till Beranonorana kommer inga sopbilar och grisarna måste även framöver födas upp på de få matrester som blir över. Tills Madagaskar, som i dag är ett av världen allra fattigaste länder, lyckas höja levnadsstandarden för sina mest utsatta invånare så har Yersinia pestis en grogrund för fortsatt spridning.

Nambinamanana är van vid olyckor. Han är 65 år gammal och har redan sett alla sina tre bröder dö. Den senaste av dem råkade dö i pesten.

– Det är mycket ledsamt, men Gud valde detta. Det finns det inget vi kan göra, säger han.

Text: John Palm på uppdrag av forskning.se
Foto: Malin Palm på uppdrag av forskning.se

Pestens historiska pandemier

Justinianska pesten: Började på 540-talet och fortsatte med upprepade utbrott under de följande 200 åren. Mellan 25 och 50 miljoner människor tros ha dött i pandemin som spreds kring Medelhavet och kan ha varit en orsak till Romarrikets fall.

Digerdöden: Eller ”svarta döden” hade sitt ursprung i Kina på 1330-talet innan den kom till Europa där den enligt uppskattningar dödade 60 procent av befolkningen.

Tredje pestpandemin: Drabbade främst Kina och Indien från mitten av 1800-talet till början av 1900-talet och tros ha dödat minst tio miljoner människor.

Yersinia pestis kan även ligga bakom flera ännu oupptäckta epidemier och pandemier. Bland annat tror forskare att pesten slog ut den första jordbrukscivilisationen i Europa. Teorin styrktes under 2018 när ett forskarteam hittade världens hittills äldsta spår av Yersinia pestis i en 5000 år gammal grav utanför Falköping i Västergötland, se artikeln
Världens äldsta spår av pest visar hur pandemin spred sig

Anmälningspliktiga sjukdomar

Den svenska smittskyddslagen listar sjukdomar under fyra kategorier av anmälningspliktiga sjukdomar: Allmänfarliga sjukdomar, samhällsfarliga sjukdomar, Anmälningspliktiga sjukdomar och övriga anmälningspliktiga sjukdomar. Pest återfinns i den näst allvarligaste kategorin – allmänfarliga sjukdomar.

Tre sjukdomar – smittkoppor, SARS och ebola – tillhör den allvarligaste kategorin av samhällsfarliga sjukdomar. Om någon i Sverige uppvisar symtom på någon av de tre sjukdomarna ger lagen möjlighet till ”extraordinära smittskyddsinsatser” för att förhindra vidare spridning. Ebola lades till i den högsta kategorin 2014 i samband med ebolautbrottet i Liberia, Sierra Leone och Guinea. Källa: Fass.se.

Läs också

Vi finns där du är @forskningsnyhet

Pest eller ebola – så förhindras nya epidemier

 lästid ~ 10 min