Migrän – nya behandlingar på väg

Nästan var femte svensk har migrän, som räknas som en folksjukdom. Minst fem anfall under ett liv krävs för diagnos. Sjukdomen är tre gånger vanligare hos kvinnor i fertil ålder än hos män i samma ålder. Före mensen och efter menopausen är migrän lika vanligt bland könen. Orsaken är antagligen hormonell – men det återkommer vi till.

Migränanfall kan vara tre dagar

Dagen före migränanfallet känner många diffust obehag och känner på sig att ett anfall är på gång. En av fyra patienter har migrän med så kallad aura. Då börjar anfallet med synfältsförändringar, såsom blixtar eller små synbortfall, och sedan ökad ljud- och ljuskänslighet. Därefter blir man illamående med kräkningar och får en (oftast) ensidig hård huvudvärk i upp till tre dygn.

Tre av fyra har migrän utan aura. Då börjar anfallet med illamåendet. Några procent av befolkningen utvecklar kronisk migrän.

– Det innebär minst 15 dagar med migränrelaterad huvudvärk per månad och ofta kvarstående värk mellan anfallen, säger Lars Edvinsson, som är specialistläkare i internmedicin och klinisk farmakologi, och professor i internmedicin vid Lunds universitet.

Han har forskat om migrän i 40 år och är världsledande inom fältet, med särskilt intresse för läkemedelsbehandling.

Signalsubstansen CGRP utlöser smärtan

Orsaken till migrän är fortfarande oklar, men man ärver en benägenhet att få migrän. Exakt vilka gener som är inblandade vet man inte än, men en studie publicerad i Nature Genetics 2016 av Padhraig Gormley, forskare i humangenetik vid Harvard medical school, med flera, visar på 38 tänkbara gener.

Migrän är en neurologisk sjukdom: den startar i hjärnan. Studier med hjärnavbildning har visat att anfallen börjar i hypothalamus i mellanhjärnan. Dagen före ett anfall förändras blodflödet i området. När anfallet börjar, aktiveras även thalamus och hjärnstammen. Vid den intensiva smärtan ses aktivitet i trigeminusområdet. Nervcellerna frisätter signalämnet CGRP (kalcitoningenrelaterad peptid), vilket hjärnan tolkar som smärta. Det är alltså CGRP som orsakar smärtan.

– CGRP påverkar också blodkärlen i området, så att de vidgar sig. Det förklarar teorin från 1940-talet att migrän är en kärlsjukdom, som byggde på fynd som visade att läkemedlet ergotamin gjorde att tinningartären drogs samman och migränsymtomen minskade, säger Lars Edvinsson.

Senare forskning med moderna hjärnavbildningstekniker har alltså kunnat visa att migränanfallet i själva verket startar i hjärnan – inte i blodkärlen. Även om blodkärlen påverkas, är det inte det som sätter inte i gång smärtan, utan frisättningen av CGRP.

Migrän behandlas med läkemedel i flera steg

Patienter som får minst ett anfall per månad kan behöva läkemedel. I de lindrigaste fallen klarar man sig med vanliga värkmediciner, som paracetamol (Alvedon) eller anti-inflammatoriska läkemedel, som ibuprofen (till exempel Ipren).

Svårare anfall behandlas med så kallade triptaner (till exempel Sumatriptan). Det är läkemedel som binder till serotoninreceptorer så att blodkärlen i hjärnan dras samman. De hämmar dessutom frisättningen av CGRP i trigeminusnerven.

Kronisk migrän i sin tur kräver förebyggande behandling.

– Förut använde man en del blodtrycks-, epilepsi- eller depressionsmediciner, men blodtrycksmedicinerna har inte så stor effekt och de andra ger ofta svåra biverkningar.

Oklart varför botox funkar mot migrän

Sedan tio år tillbaka används botoxinjektioner, efter att man i USA upptäckt att de som tog medlet mot rynkor ofta slapp sin migrän. Injektionen ges av läkare var tredje månad med god effekt, men man vet inte varför medlet fungerar.

De nyaste läkemedlen som förebygger kronisk migrän hämmar CGRP-molekylens effekt. Lars Edvinsson har själv drivit den forskning som ledde till utvecklingen av dessa läkemedel. CGRP-hämmarna är av två slag: antikroppar som binder till CGRP-receptorn (Aimovig) eller antikroppar som binder till själva CGRP-molekylen när den frigjorts (Ajovy och Emgality). Patienten injicerar själv läkemedlet under huden en gång per månad, vilket är en fördel jämfört med botox som kräver läkarkontakt för injektionerna.

CGRP-hämmare används redan för att förebygga migrän

– Smärtan från trigeminus stängs då av och då mildras även de övriga symtomen. En av fyra patienter blir helt smärtfria och hälften förbättras så att de i snitt slipper migrän 3–4 dagar i månaden, liksom vid botoxbehandling. Men en av fyra patienter får ingen effekt.

I USA används redan tre CGRP-hämmande läkemedel i tablettform som kan tas både akut och som förebyggande behandling.

– Det är en fördel för patienter som ogillar injektioner. Dessa kommer att komma till Sverige, men det är oklart när.

Hormonnivån kan trigga migränanfall under mens

Att kvinnor i fertil ålder oftare får migrän än män kan bero på hormoner.

En av Lars Edvinssons senaste studier visar att smärtnerverna i trigeminusområdet innehåller receptorer för östrogen och oxytocin.

– Många kvinnor, som slipper migrän med CGRP-hämmare, får anfall under mensen ändå. Hypotesen är att könshormonerna fungerar bromsande på CGRP-receptorn, så när halterna sjunker vid mens triggas anfall, men detta behöver vi undersöka mer.

Lovande resultat för nya psykodynamiska korttidsterapier

Inom psykologiforskningen om kronisk smärta är kognitiv beteendeterapi, KBT, det dominerande fältet. KBT går ut på att förändra tankar och beteenden, och att lära sig att hantera smärtan, så att man kan få en god livskvalitet trots den.

– Effekten varierar beroende på vilket tillstånd det gäller, men generellt får cirka hälften av patienter med kronisk smärta hjälp av KBT, säger Gerhard Andersson, som är professor i psykologi vid Linköpings universitet.

De senaste åren har man också utvecklat olika psykodynamiska korttidsterapier där terapeuten håller ett aktivt fokus på hur inre känslomässiga konflikter och undvikande av känslor kan vara relaterade till kroppsliga symtom, såsom mag- och tarmproblem (IBS), kronisk värk, trötthet och migrän. Exempel på sådana terapier är ISTDP (intensive short-term dynamic psychotherapy) och EAET (emotional awareness and expression therapy), som är en modifierad variant av ISTDP för kronisk smärta.

– Vi vet att undertryckande av känslor kan förvärra smärtan vid kronisk värk. Många patienter med kroppsliga besvär har varit med om svåra livshändelser. Det är av vikt att få hjälp med den känslomässiga bearbetningen av dem, säger Daniel Maroti, som är psykolog, specialist i klinisk psykologi och doktorand vid Karolinska institutet.

Migrän och andra besvär minskade med terapi via internet

Inom EAET ingår också kunskap från smärtneurovetenskap: att hypersensitiva, smärtbärande nervbanor kan bidra till att kroppsliga symtom kan uppkomma utan att vävnad skadats. Dessa nervbanor tycks kunna påverkas av psykologisk behandling.

I sin avhandling undersöker Daniel Maroti effekten av en nyutvecklad internetbaserad version av EAET som pågår nio veckor. Resultaten är lovande: pilotstudien med 52 patienter med kroppsliga besvär, såsom fibromyalgi, IBS och migrän, visade att var fjärde patient halverade sina kroppsliga symtom. Deras depression och ångest minskade, funktionsförmågan ökade. Resultaten stod sig vid en uppföljning fyra månader senare.

– Det här ligger i linje med internationella studier av psykodynamiska korttidsterapier. Och i två studier där patienter slumpades till antingen traditionell KBT eller EAET, visade sig EAET vara mer effektiv när det kommer till smärtminskning.

Vad kan man göra själv för att minska migränanfallen?

– Jag brukar rekommendera patienterna att försöka hitta ett hälsosamt liv med regelbunden motion, att äta sunt, trappa ner takten på arbetet, hitta ett jobb som man trivs med, sova ordentligt. Då kan besvären bli mer hanterliga, men de försvinner inte helt, säger Lars Edvinsson.

Text: Inna Sevelius på uppdrag av forskning.se

Fotnot. EAET erbjuds i Sverige tills vidare bara inom ramen för forskning.