-
Global fetma
-
Tonga – näst fetast i världen
Tonga är ett litet örike i Stilla Havet med drygt hundratusen invånare. Men det är ett land med ett tungt problem. Hela 60 procent av den vuxna befolkningen är feta; de har BMI, Body Mass Index, över 30. I USA, det land i västvärlden där fetmaepidemin har gått längst, ligger andelen feta som jämförelse på omkring 30 procent, i Sverige på omkring 10 procent.
Tonga är dock inte ensamt. På en lista över jordens fetaste länder skulle alla topplatser intas av länder i Söderhavet. Etta ligger ministaten Nauru, där omkring 80 procent av den vuxna befolkningen är feta. Tonga slåss om andraplatsen med grannarna Samoa och Amerikanska Samoa, och även samhällen som Cooköarna och Franska Polynesien ligger högre än USA.
Diabetes i fetmans spår
I fetmans spår kommer följdsjukdomarna. Tydligast ser man det på diabetes typ 2, den sjukdom som tidigare kallades åldersdiabetes, men som nu slår till i allt lägre åldrar och som är mycket starkt kopplad till fetma.
Den senaste undersökningen av diabetesfrekvensen i Tonga gjordes 2004 av det australiska forskarparet Stephen och Ruth Colagiuri, och den visar hisnande siffror: 18 procent av den vuxna befolkningen lider av diabetes, och ytterligare cirka 20 procent har förstadier till sjukdomen. De allra flesta har diabetes utan att veta om det, och söker hjälp först när sjukdomen gått mycket långt. Därför är det vanligt med allvarliga komplikationer som blindhet, benamputationer och njursvikt. Det är inte svårt att föreställa sig vad denna sjukdomsbörda betyder för ett litet och fattigt land, som till exempel inte har en enda dialysmaskin.
Fetman en ny företeelse
Tonganerna har inte alltid varit feta. Epidemin av fetma i Söderhavet är en modern företeelse. Den engelske upptäcktsresanden James Cook, som på 1770-talet besökte Tonga flera gånger, såg inga tecken på fetma hos befolkningen (förutom hos "några av de förnäma", något som han tillskrev dessas "makligare liv"). Och på fotografier från 1900-talets första hälft, tagna på olika Söderhavsöar, ser man fortfarande ytterst få feta människor.
År 1973 gjordes den första undersökningen av ett representativt urval vuxna tonganer. Medelvikten var då 74 kilo för kvinnor och 79 för män, vilket ställt i relation till kroppslängden, gav ett genomsnittligt BMI på 28 respektive 27. Det betyder att medeltonganen redan då hade en viss tendens till övervikt, men relativt sällan fetma.
I den senaste undersökningen — paret Colagiuris från 2004 — är medelvikten 95 kilo för kvinnor och 96 för män, och genomsnittligt BMI för hela befolkningen ligger nu på 33. På bara drygt trettio år har alltså den genomsnittlige tonganske mannen ökat i vikt med 17 kilo — och den genomsnittliga kvinnan med 21 kilo! Under samma tid har förekomsten av diabetes ökat från 7,5 procent till 18 procent.
Snabb modernisering
Vad beror den snabbt ökande fetman på? Orsakerna måste sökas i de stora förändringar som det tonganska samhället genomgått de senaste fyrtio åren. Innan dess levde de allra flesta tonganer ungefär som man gjort i många generationer. De arbetade hårt i jordbruk eller fiske och Tonga var i stort sett självförsörjande på livsmedel. Fiberrika rotfrukter, kokosnötter och frukt var basmat, medan fisk och skaldjur från havet stod för proteinet, tillsammans med inhemsk kyckling och gris. Den traditionella kosten var förvisso lite enformig, men mager och nyttig.
På 1960-talet inleddes en modernisering av Tonga, med ett allt snabbare inflöde av varor från de rika industriländerna, som bilar, teveapparater och allehanda produkter från livsmedelsindustrin. Denna utveckling har gett tonganerna mycket som är positivt, men också nya hot mot deras hälsa. Människorna i dagens Tonga rör sig mycket mindre än tidigare, men äter lika mycket som förr eller mer. Och de äter andra saker. Importerade livsmedel som är energiintensiva, processade och sötade har trängt tillbaka den traditionella kosten.
Trots den snabba förvandlingen är Tonga fortfarande på många sätt ett fattigt u-land, och får ofta hålla till godo med produkter av undermålig kvalitet. Hit — och till andra länder i Söderhavet — exporterar Nya Zeeland, Australien och USA feta och dåliga styckbitar av får och kyckling som de egna konsumenterna ratar. Fisken från havet trängs undan av burkar med corned beef, och istället för den nyttiga men tidskrävande matlagningen i jordugn, steker man idag oftast maten i importerat ister, eller köper snabbmat.
Övergång till västerländsk livsstil
Även om fetman i Söderhavet är extrem, pågår en liknande utveckling över hela världen. Den amerikanske forskaren Barry Popkin, som är professor i näringslära vid University of North Carolina och specialist på fetmaproblem i u-länderna, har myntat uttrycket nutrition transition om övergången från traditionell till västerländsk kost och livsstil. "Moderna samhällen tycks sammanstråla mot ett dietmönster med mycket mättat fett, socker och processad mat och lite fibrer — vad som ofta kallas västerländsk diet", skriver han.
Denna övergång, som kommer tillsammans med urbanisering och modernisering, åtföljs av en snabb ökning av fetma, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och cancer; sjukdomar som förr kallades välfärdssjukdomar, men som idag enligt Barry Popkin alltmer drabbar de fattiga länderna. I det första skedet av övergången är det de välbeställda människorna i u-länderna som drabbas mest. Men senare förändras mönstret och fetman slår hårdast mot de fattiga, precis som den gör i de rika länderna.
Sparsamma gener
Men varför är just Tonga så extra hårt drabbat? Varför är människorna i Söderhavet fetast i världen? Här är forskarna inte eniga om svaren. En förklaringsmodell utgår från hypotesen om sparsamma gener.
Denna hypotes formulerades första gången 1962 av den amerikanske genetikern James Neel; från början handlade den huvudsakligen om diabetes, men utvidgades senare till att också gälla fetma. Varför, frågade sig Neel, har inte anlagen för diabetes och fetma valts bort i det naturliga urvalet? Det rimliga svaret måste vara, att samma gener var bra och funktionella tidigare i människans historia.
Under 99 procent av människans historia har vi levt som jägare och samlare, konstaterar James Neel, ett liv där tillgången på mat är osäker, ett liv som växlar mellan överflöd och svält. Det naturliga urvalet gynnar under sådana omständigheter anlag för att lagra fett i goda tider, och att hushålla med energi i dåliga tider. Först under de allra senaste generationerna, i det moderna samhället, har samma anlag blivit en belastning. Neel döpte de här anlagen till thrifty genotype, alltså en uppsättning av sparsamma gener.
Allra tydligast, menade Neel och hans efterföljare, framträder detta fenomen i de samhällen som är hårdast drabbade av fetma och diabetes. Söderhavet är ett klassiskt exempel. Genom att människorna där länge levt relativt isolerat på sina öar, utsatta för svåra stormar och andra naturkatastrofer, skulle det enligt dessa forskare ha skett en extra hård selektering av sparsamma gener där. Något som gjort söderhavsborna känsligare än andra för den västerländska livsstilen.
Kulturell sårbarhet
En av de forskare som ifrågasätter detta resonemang är Boyd Swinburn, professor i folkhälsa i Melbourne, Australien och specialist på fetman i Söderhavet. James Neels hypotes om de sparsamma generna står sig i stora drag än idag, anser han. Men han tycker inte att den räcker som förklaring till varför just Tonga och andra söderhavsstater är så hårt drabbade av fetma.
Det är för mycket som inte stämmer. En polynesier (den ursprungliga befolkningen där) har faktiskt mindre kroppsfett och mer muskler än en europé med samma BMI — även om polynesiern trots det löper högre risk än europén att drabbas av diabetes. Modern forskning visar att det förekom täta kontakter och utbyte mellan öarna, och att livsmedelsförsörjningen på de större öarna inte var osäkrare än på många andra håll i världen.
Att så många tonganer är feta idag beror inte i första hand på att de har sparsamma gener, anser Boyd Swinburn. Som förklaring tror han mer på djupt rotade kulturella faktorer. I de traditionella polynesiska samhällena var stor kroppshydda ett tecken på välstånd och hög samhällsställning. Synen på gästfrihet är också viktig. En god värd måste bjuda generöst — framför allt ett överdåd av kött, den mat som har högst status — medan en god gäst måste äta så mycket han orkar och lite till. Samtidigt står den fysiska aktiviteten av tradition lågt i kurs.
— Tillsammans är de här kulturella faktorerna så kraftfulla, att de kan förklara en stor del av de höga fetmasiffrorna i Söderhavet, säger Boyd Swinburn. De skapar en kulturell benägenhet för fetma. När omständigheterna tillåter, när bilarna, teveapparaterna och den feta maten börjar strömma in, blir resultatet en epidemi.
Är européerna undantaget?
Faktum är att Boyd Swinburn vill vända upp och ner på det vanliga sättet att tillämpa James Neels hypotes. Att använda den som förklaring till varför vissa folk är särskilt hårt drabbade av fetma och diabetes är i själva verket ett eurocentristiskt synsätt, säger han:
— Det handlar hela tiden om forskare från Västeuropa och USA, som mäter och väger och studerar människor från andra folkgrupper: polynesier, indianer, indier som flyttat till England, kineser som flyttat till New York och så vidare. Hela tiden hittar de en kraftigt ökad risk för diabetes och fetma, när dessa människor går över till en västerländsk livsstil. Men kraftigt ökad jämfört med vad? Jo, med människor av europeiskt ursprung. Det finns inget annat folk som klarar så bra att leva i en fetmaframkallande miljö. Det är européerna som är undantaget!
Vad Boyd Swinburn menar är att hela mänskligheten måste ha begåvats med gott om sparsamma gener, även om fördelningen naturligtvis kan skifta lite mellan olika folkgrupper. Vi delar alla en lång historia av hårt arbete och osäker tillgång till mat, där sådana gener har gynnats av det naturliga urvalet. Vad vi borde fråga oss är vad som kan ha hänt i européernas historia, som har gjort att våra gener blivit mindre sparsamma än andras.
Miki Agerberg
Vetenskapsjournalist och författare till boken Ormen i paradiset - om den globala fetmaepidemin (Prisma 2007)
