Hormonerna som lindrar klimakteriet

Läkemedelsverkets nya råd för behandling av klimakteriebesvär (hoppa direkt till råden)

Omkring 25 procent av alla kvinnor i västvärlden kan gå igenom klimakteriet utan besvär. Resten, omkring 75 procent, får besvär som kan vara så kraftiga att livskvaliteten försämras – ibland rejält.

Hormonbehandling kan lindra, eller rentav bota, besvären. Hormonbehandling minskar dessutom risken att drabbas av benskörhet och typ 2-diabetes. Om behandlingen påbörjas inom 10 år efter sista mensen och före 60 års ålder minskar även risken för hjärtinfarkt samt den totala dödligheten. I Sverige är det, trots detta, färre än 10 procent som använder hormonbehandling under någon period i samband med klimakteriet, enligt uppskattningar.

Rädsla för hormoner

Enligt en gammal studie skulle hälften av alla kvinnor tacka ja till hormonbehandling om de bara kunde garanteras att behandlingen är ofarlig, berättar Mats Hammar, professor emeritus i gynekologi och obstetrik vid Linköpings universitet, som i sin forskning har intresserat sig särskilt för klimakteriet och behandling av klimakteriebesvär.

Själv är han tveksam till om den siffran stämmer idag.

– Jag tror att det är för mycket, men vi vet att var tredje kvinna som rapporterar om vallningar och svettningar skulle vilja ha hjälp att bli av med sina besvär.

Klimakteriet kan ge flera symtom

Det är inte ovanligt att kvinnor i klimakteriet har symtom som hjärtklappning, ångest och depression. Men enligt Mats Hammar är det enbart symtom som vallningar, svettningar och torra slemhinnor som har en tydlig och direkt koppling till klimakteriet i sig, det vill säga till den minskande östrogennivån.

– Det är svårt att visa i studier att annat än vallningar, svettningar och torra slemhinnor har med klimakteriet att göra, för det finns så mycket som kan påverka hur kvinnor mår i den här fasen av livet. Ofta är det mycket socialt som händer. Barn kanske flyttar hemifrån, föräldrar kan vara sjuka, mycket kan förändras på arbetsplatsen, relationen kanske inte alltid är jättebra … Därför har eventuella kopplingar mellan klimakteriet och symtom som hjärtklappning, ångest och depression hittills inte kunnat bevisas – förutom en viss nedstämdhet och skört humör som kan ha ett samband med sömnsvårigheter på grund av nattliga vallningar och svettningar, säger han.

Fler studier behövs

Att man hittills inte har kunnat se ett tydligt och direkt samband mellan klimakteriet och vissa besvär, till exempel nedstämdhet, beror inte på att det inte har studerats. Det beror snarare på att resultaten varierar. Vissa studier visar tecken på samband medan andra inte gör det, säger Angelica Lindén Hirschberg, gynekolog och professor i obstetrik och gynekologi vid Karolinska institutet i Solna.

– Det tyder på att ämnet är komplext och på att vi behöver mer kunskap, säger hon. Vi kan i nuläget inte avfärda hypotesen och säga att det inte finns något samband. En del besvär kan vara kopplade till något som i sin tur är kopplat till klimakteriet. Det kan också vara så att vissa besvär inte riskerar att drabba alla utan bara dem som har en genetisk benägenhet för dem.

– En studie som kom för några år sedan visade att hormonbehandling kan motverka symtom på depression, och det talar för att minskade östrogennivåer i samband med klimakteriet kan spela roll för insjuknandet i depression. Det kanske bara gäller vissa personer som har en sårbarhet att insjukna i depression, men det är inga enkla samband än så länge. Vi behöver fler studier, säger Angelica Lindén Hirschberg.

Östrogen anses effektivt

Den vanligaste hormonbehandlingen vid klimakteriebesvär är i Sverige östrogen i kombination med gestagen. Det östrogen som ges är ett bioidentiskt hormon, vilket innebär att det har samma molekylära struktur som kroppseget östrogen. Gestagen är ett syntetiskt progesteron, eller gulkroppshormon, som det också kallas.

Behandlingen anses vara mycket effektiv. Många menar att den kan bota klimakteriebesvär som vallningar och svettningar helt och hållet, och det är östrogenet som står för den effekten. Gestagenets uppgift är en annan: att skydda livmoderslemhinnan, eftersom enbart östrogen skulle göra livmoderslemhinnan tjockare och därmed öka risken för cellförändringar och livmodercancer.

Bioidentiskt progesteron vanligare utomlands

I flera andra länder används bioidentiskt progesteron istället för syntetiskt gestagen. Bioidentiskt progesteron är, precis som bioidentiskt östrogen, uppbyggt av samma molekyl som det kroppsegna hormonet.

Det finns tecken på att bioidentiskt progesteron ger en mindre riskökning för bröstcancer än gestagen. Det finns också tecken på att bioidentiskt progesteron kan minska risken för PMS-liknande symtom som irritation, oro, humörsvängningar, trötthet och nedstämdhet – men att det kan skydda sämre mot östrogenets stimulerande effekt av livmoderslemhinnan, och därmed öka risken för livmodercancer. Fast inget av det här vet forskarna säkert.

Medicinska effekterna behöver studeras

När man ska ta reda på vad en viss medicinsk behandling har för effekt vill man helst göra det via randomiserade kontrollerade studier, så kallade RCT (randomized controlled trial)*.

Sådana RCT-studier saknas när det gäller bioidentiskt progesteron, enligt Angelica Lindén Hirschberg.

– Den litteraturgenomgång vi gjorde visade tydligt att det saknas viktig kunskap om bioidentiskt progesteron, säger hon.

Svensk studie ska starta

Angelica Lindén Hirschberg och hennes medarbetar har i flera år planerat en RCT-studie för att få mer kunskap om just bioidentiskt progesteron – och snart sätter de igång studien.

– Det blir en studie med drygt 500 kvinnor som kommer att slumpas till att få antingen bioidentiskt progesteron i kombination med östrogen, eller gestagen i kombination med östrogen.

Forskarna ska undersöka hur kvinnornas bröst och livmoderslemhinna påverkas av behandlingen.

– Vi ska bland annat undersöka så kallad mammografisk täthet, något som innebär att brösten ser väldigt vita ut på röntgenbilden och som är en riskmarkör för att utveckla bröstcancer. Vi kommer även att ta vävnadsprov från bröst och livmoderslemhinna, och vi ska undersöka hur kvinnorna mår av preparaten, säger Angelica Lindén Hirschberg.

Varje deltagare är med i studien i ett år. Studien ska pågå i minst fem år.

Bioidentiskt progesteron inte godkänt i Sverige

Bioidentiskt progesteron är inte godkänt vid behandling av klimakteriebesvär i Sverige. Det beror förmodligen på att Läkemedelsverket inte har fått någon ansökan från något läkemedelsföretag, säger Viveca Odlind, senior expert och konsult hos Läkemedelsverket samt pensionerad professor i gynekologi.

– Läkemedelsverkets roll är att granska den dokumentation som läkemedelsföretag skickar in – att bedöma om läkemedlet är effektivt och säkert för den avsedda användningen. Men så vitt jag vet har ingen ansökan för bioidentiskt progesteron, avsett som tillägg till östrogenbehandling, inkommit för granskning, säger hon.

I flera andra länder i Europa är bioidentiskt progesteron godkänt för användning vid klimakteriebesvär. Enligt Viveca Odlind beror det troligen på att läkemedelsföretag sökte och fick nationellt godkännande i de aktuella länderna för mycket länge sedan, innan det mer strikta och EU-gemensamma regelverk som nu gäller fanns.

– Kraven på vetenskapligt stöd är numera omfattande, och än så länge vet vi inte vilken dos av bioidentiskt progesteron en kvinna behöver för att få effektivt skydd mot livmodercancer när hon använder en viss dos östrogen mot sina besvär. En enskild gynekolog kan i och för sig kompensera denna brist på kunskap genom att med jämna mellanrum undersöka kvinnans livmoderslemhinna med ultraljud, säger hon.

Kan skrivas ut “off label”

Läkare i Sverige kan skriva ut bioidentiskt progesteron vid klimakteriebesvär trots att det inte är godkänt. De använder sig då av så kallad licensförskrivning eller off label-förskrivning. Det innebär att läkaren gör en ansökan för en specifik patient. I ansökan ska läkaren motivera varför patientens behov inte kan tillgodoses med godkända läkemedel. Ansökan godkänns, eller avslås, av Läkemedelsverket.

Sedan en tid tillbaka finns också läkemedel med dydrogesteron godkända för förskrivning vid klimakteriebesvär i Sverige. Dydrogesteron är en substans som är snarlik bioidentiskt progesteron.

Läkaren: Väldigt mycket placebo

Natalia Cruz är gynekolog och ordförande i en arbetsgrupp inom SFOG som bevakar utvecklingen inom endokrinologi (den medicinska specialitet som rör sjukdomar i de hormonproducerande organen, redaktionens kommentar). I sin kliniska verksamhet skriver hon ofta ut bioidentiskt progesteron till kvinnor med klimakteriebesvär, på licens eller off label. Motiveringarna varierar men det kan handla om att kvinnan har risk för blodpropp på grund av till exempel övervikt eller rökning, att hennes mamma har haft bröstcancer och att kvinnan är orolig för egen del, eller att hon har prövat gestagenbehandling och inte mått bra av det.

Många av Natalia Cruz patienter förväntar sig att hon som “hormondoktor” ska lösa alla deras problem, berättar hon.

– Men så är det tyvärr inte. Det cirkulerar jättemycket information om bioidentiskt progesteron som är felaktig.

Därmed inte sagt att det är fel på det bioidentiska progesteronet, säger Natalia Cruz.

– Jag rekommenderar det väldigt ofta och jag har inget emot det. Men ibland är det inte det kvinnan behöver. Ibland handlar det mer om att hon behöver bli lyssnad på och få information, prata med en kurator eller psykolog – eller mig.

Ökad risk för bröstcancer

Användandet av hormonbehandling för klimakteriebesvär har varierat kraftigt genom åren. När Mats Hammar började arbeta som gynekolog i mitten av 1970-talet var det bara några få procent av kvinnorna i klimakteriet som använde hormoner.

– Vid millennieskiftet hade det ökat stort. I stort sett varannan kvinna i storstäderna använde det då, säger han.

Samtidigt hade forskare börjat se att hormonbehandling kunde öka risken för bröstcancer. I USA gjordes en stor studie, Women Health Initiative, WHI-studien, som så småningom fick avbrytas eftersom man vid en säkerhetsanalys såg en liten ökad risk för bröstcancer och, framför allt, en ökad risk för hjärtinfarkt, hos de kvinnor i studien som fick hormonbehandling.

Användandet av hormonpreparat minskade kraftigt. Men senare visade det sig dels att det i studien ingick en stor andel kvinnor som redan hade riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, dels att man bjudit in kvinnor som hade haft sin sista mens för länge sedan, berättar Mats Hammar.

– Normalt ger man hormonbehandling nära menopaus eftersom det är då man oftast har mest besvär, men här tog man in kvinnor som i genomsnitt var 65–67 år, varav en del dessutom hade andra riskfaktorer som övervikt och diabetes.

Östrogen har en skyddande effekt mot åderförkalkning, ateroskleros. Det gör att unga kvinnor, och kvinnor som just haft sin sista mens, ofta har ganska släta och fina kranskärlväggar, säger Mats Hammar.

– Men östrogen i tablettform ökar blodets benägenhet att koagulera, så om man vid 65 års ålder redan har åderförkalkning i kranskärlen kan koagulerat blod stoppa blodflödet och leda till infarkt. Hos en kvinna med fina kärlväggar kommer östrogenets förebyggande effekter istället att förhindra, eller åtminstone bromsa, åderförkalkningsprocessen. Det här kan alltså förklara varför kvinnor som börjar med hormonbehandling före 60 års ålder ,eller inom 10 år efter menopaus, har bättre överlevnad och mindre infarktrisk än kvinnor som efter menopaus inte har hormonbehandling.

– Och om kvinnan dessutom, som många i WHI-studien, har diabetes, högt blodtryck eller övervikt så har hon redan en viss åderförkalkning och därmed en ytterligare ökad risk för hjärtinfarkt om hon använder östrogen i tablettform.

Levde längre efter hormonbehandling

Efter ytterligare ett par decennier såg man att de kvinnor i studien som börjat hormonbehandlingen när de var yngre än 60 hade nytta av behandlingen. De fick minskad risk för hjärtinfarkt och en positiv effekt på hjärt-kärlhälsan. De som fick hormonpreparat hade också en mindre total dödlighet än de som fick sockerpiller.

Betyder det att man ska förstå hormonbehandling som något slags mirakelkur?

– Man ska inte överdriva, men minskningen av hjärtinfarktsrisken spelar stor roll i det här, säger Mats Hammar.

– I korthet säger vi gynekologer idag att en kvinna som har övergångsbesvär, är under 60 år och har haft menopaus för mindre än tio år sedan när hon påbörjar behandlingen, kan erbjudas hormonbehandling om inget annat talat emot det, till exempel att hon har haft bröstcancer eller blodpropp. Den amerikanska studien gav alltså ett preliminärt oroväckande resultat, men det visade sig att det bara gällde de kvinnor som var äldre när de gick med i studien.

Viktigt att gå på mammografi

Men risken för bröstcancer finns fortfarande, och den ökar med behandlingstidens längd.

– Den risken är allvarlig och den ska man försöka undvika på alla sätt, säger Mats Hammar. Kvinnor i allmänhet, och förstås de som har hormonbehandling, bör delta i mammografi-screeningen, och vi forskare behöver hitta hormonbehandling som är så skonsam som det någonsin är möjligt för brösten.

– Men det är inte så att man kommer att få bröstcancer om man tar hormonbehandling. Man har en liten ökad risk, men de flesta som använder hormonpreparat får aldrig bröstcancer. Och risken för hjärtinfarkt tycks minska mer än vad risken för bröstcancer ökar. Därför blir resultatet minskad dödlighet hos kvinnor som börjar med hormonbehandling före 60 års ålder och inom tio år efter menopaus.

Hur stor är risken att drabbas av bröstcancer vid hormonbehandling nära menopaus?

– Jag brukar säga att alla kvinnor har risk att få bröstcancer och att cirka 10 av 100 kvinnor får det någon gång under livet, men att risken ökar med åldern. Om alla kvinnor skulle använda östrogen i kombination med gestagen under 5–10 år skulle kanske 15 av 100 kvinnor få bröstcancer så småningom. Risken ökar alltså med cirka 1,3–1,5 gånger efter 5–10 års behandling, jämfört med om man inte har någon behandling – men man ska veta att riskökningen är ungefär lika stor om man har fetma, det vill säga ett BMI på 30 eller mer.

Ibland hör man att hormonbehandling bara är ett sätt att skjuta på klimakteriet och klimakteriebesvären. Stämmer det?

– Nej, det finns inget som talar för att det fungerar så, säger Angelica Lindén Hirschberg. Klimakteriet är ju till viss del genetiskt styrt. Men när man slutar med hormonbehandling blir det förstås en hormonell omställning, så till viss del kan vissa besvär komma tillbaka.

Mats Hammar påminner om att vallningar i genomsnitt pågår i mellan fem och sex år.

– Om du skulle ha en kristallkula och vet att dina besvär kommer att pågå i fem år så torde fem års behandling alltså kunna följas av besvärsfrihet, säger han.

Det kan vara svårt att se slutet på klimakteriet när man är mitt uppe i det. Därför kan det vara bra att veta att det går över, för de allra flesta.

– Det kan kännas som om man inte kommer att klara av det, att man lika gärna kan gå och dra en säck över huvudet och gömma sig. Det kan vara otroligt jobbigt. Men idag lever kvinnor länge, de har i genomsnitt en tredjedel av sin livstid kvar efter menopaus, så det finns definitivt ett liv efter detta – och det kan vara ett bra liv, säger Angelica Lindén Hirschberg.

Text: Maria Zamore på uppdrag av forskning.se